فرم درخواست و معرفی افراد برای دریافت نشان تعاون |
سازمان معرفی کننده: |
مشخصات فرد پیشنهادی: |
نام و نام خانوادگی: نام پدر: تاریخ تولد: |
مدرک و رشته تحصیلی: |
نشانی محل کار: شماره تلفن ثابت: شماره تلفن همراه: ایمیل: |
خلاصه وضعیت و سوابق شغلی فرد (فعلی و قبلی):
|
نشان پیشنهادی برای فرد:(فقط یک نشان با علامت× مشخص شود)
دانش پژوهش لیاقت و مدیریت سازندگی خدمت کار و تولید فرهنگ و رسانه |
دلایل پیشنهاد فرد ذکر شود: ( مستندات ضمیمه شود)
|
سوابق و اطلاعات نشان ها و جوایز دریافتی قبلی: (درصورت وجود) |
اطلاعات تکمیلی:
|
نام و نام خانوادگی پیشنهاد دهنده: تاریخ و امضاء
|